Oświadczenie o posiadaniu i prowadzeniu gospodarstwa rolnego na terenie Gminy Lidzbark 
i utrzymywaniu się wyłącznie z rolnictwa.

Ja…………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, numer PESEL)

Syn/córka ………………………………………………………………………………………………..
(imiona rodziców)

oświadczam, że jestem rolnikiem posiadającym gospodarstwo rolne na terenie Gminy Lidzbark 
i utrzymuję się wyłącznie z rolnictwa.

Oświadczam, że jestem świadoma /świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję „Regulamin wydawania „Lidzbarskiej Karty Mieszkańca".

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu dla potrzeb niezbędnych do uczestnictwa w programie „Lidzbarska Karta Mieszkańca".

…………………………………………
(data, podpis wnioskodawcy)

Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do ich treści oraz ich poprawiania, 
jak również prawo odwołania zgody na przetwarzanie danych osobowych. Podanie danych 
jest dobrowolne, jednak konieczne do wyrobienia Lidzbarskiej Karty Mieszkańca.