Nazwa podmiotu realizującego świadczenia	
Adres	

WNIOSEK O USTELENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA DZIECKA „LIDZBARSKIE BECIKOWE”

1.	Dane osoby ubiegającej 
Imię	Nazwisko	
PESEL	Obywatelstwo	
Adres zamieszkania		
Miejscowość	Kod pocztowy	
Ulica	Nr domu	
Nr lokalu	Nr telefonu	

2.	Wnoszę o przyznanie jednorazowej zapomogi „Lidzbarskie becikowe” na dziecko:

……………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko dziecka)

……………………………………………………………………………………………………………
(data urodzenia)

……………………………………………………………………………………………………………
(adres zamieszkania)

3.	Proszę o przekazanie przyznanej zapomogi na rachunek bankowy:

……………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko właściciela konta bankowego)

……………………………………………………………………………………………………………
(nazwa banku)

Nr konta

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do jednorazowej zapomogi „Lidzbarskie becikowe”

Oświadczam, że:
1.	W dniu złożenia wniosku zamieszkuję wraz z dzieckiem na terenie Gminy Lidzbark.
2.	Na dziecko wskazane we wniosku nie została wypłacona przez inną gminę jednorazowa zapomoga przyznawana na podstawie art. 22a ustawy o świadczeniach rodzinnych.
3.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z wypłatą jednorazowej zapomogi „Lidzbarskie becikowe”, zgodnie 
z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady Europy (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych 
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenie dyrektywy 95/46/WE oraz ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych. 

Do wniosku załączam:
Odpis skrócony aktu urodzenia dziecka wskazanego we wniosku

…………………………………………………………………………………
(data i czytelny podpis osoby ubiegającej się o zapomogę)