Zarządzenie nr 170/23
 Burmistrza Lidzbarka
 z dnia 29 grudnia 2023 r.

w sprawie wzoru wniosku o wydania jednorazowej zapomogi  
z tytułu urodzenia dziecka „Lidzbarskie becikowe”

Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym 
(t. j. Dz. U. z 2023 r. poz. 40 z późn. zm.) w związku z § 4 ust. 2 uchwały Nr LVIII/506/23 Rady Miejskiej w Lidzbarku z dnia 29 listopada 2023 r. w sprawie zasad udzielania jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka "Lidzbarskie becikowe".

§ 1.

Wprowadza się wzór wniosku o wydanie jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka „Lidzbarskie becikowe”, stanowiący załącznik nr 1 do niniejszego zarządzenia.

§ 2.

Wykonanie zarządzenia powierza się Naczelnikowi Wydziału Spraw Obywatelskich.

§3.

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Załącznik nr 1
do Zarządzenia nr 170/23 
Burmistrza Lidzbarka z dnia 29 grudnia 2023 r.
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia	
Adres	

WNIOSEK O USTELENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA DZIECKA „LIDZBARSKIE BECIKOWE”

1.	Dane osoby ubiegającej 
Imię	Nazwisko	
PESEL	Obywatelstwo	
Adres zamieszkania		
Miejscowość	Kod pocztowy	
Ulica	Nr domu	
Nr lokalu	Nr telefonu	

2.	Wnoszę o przyznanie jednorazowej zapomogi „Lidzbarskie becikowe” na dziecko:

……………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko dziecka)

……………………………………………………………………………………………………………
(data urodzenia)

……………………………………………………………………………………………………………
(adres zamieszkania)

3.	Proszę o przekazanie przyznanej zapomogi na rachunek bankowy:

……………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko właściciela konta bankowego)

……………………………………………………………………………………………………………
(nazwa banku)

Nr konta

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do jednorazowej zapomogi „Lidzbarskie becikowe”

Oświadczam, że:
1.	W dniu złożenia wniosku zamieszkuję wraz z dzieckiem na terenie Gminy Lidzbark.
2.	Na dziecko wskazane we wniosku nie została wypłacona przez inną gminę jednorazowa zapomoga przyznawana na podstawie art. 22a ustawy o świadczeniach rodzinnych.
3.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z wypłatą jednorazowej zapomogi „Lidzbarskie becikowe”, zgodnie 
z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady Europy (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych 
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenie dyrektywy 95/46/WE oraz ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych. 

Do wniosku załączam:
Odpis skrócony aktu urodzenia dziecka wskazanego we wniosku

…………………………………………………………………………………
(data i czytelny podpis osoby ubiegającej się o zapomogę)