Zarządzenie nr 8/20
 Burmistrza Lidzbarka
 z dnia 17 stycznia 2020 r.

w sprawie regulaminu wydawania Lidzbarskiej Karty Mieszkańca

Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t. j. Dz. U. z 2019 r. poz. 506) oraz uchwały nr XI/113/19 Rady Miejskiej w Lidzbarku z dnia 
19 września 2019 roku w sprawie przyjęcia Programu „Lidzbarskiej Karty Mieszkańca", zarządzam co następuje:

§ 1.

Wprowadza się Regulamin wydawania Lidzbarskiej Karty Mieszkańca, stanowiący załącznik 
nr 1 do niniejszego zarządzenia.

§ 2.

Wykonanie zarządzenia powierza się Naczelnikowi Wydziału Spraw Obywatelskich.

§3.

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Załącznik nr 1
do Zarządzenia nr 8/20
Burmistrza Lidzbarka z dnia 17 stycznia 2020 r.

Regulamin wydawania „Lidzbarskiej Karty Mieszkańca"

1.	Regulamin określa warunki wydawania Lidzbarskiej Karty Mieszkańca, zwanej dalej LKM, wzór „Lidzbarskiej Karty Mieszkańca" oraz wzór wniosku o wydanie karty 
i przedłużenia terminu jej ważności, wysokość zniżek, ulg, zwolnień i innych przywilejów udzielanych przez Gminę oraz Partnerów Programu.
2.	Organizatorem Programu „Lidzbarska Karta Mieszkańca" jest Gmina Lidzbark.
3.	LKM potwierdza uprawnienia mieszkańca do zniżek, ulg, zwolnień i innych przywilejów udzielanych przez Gminę oraz Partnerów Programu określonych w załączniku nr 6
4.	Do otrzymania LKM uprawniony jest mieszkaniec Gminy Lidzbark, który:
1)	rozlicza się z podatku dochodowego od osób fizycznych w Urzędzie Skarbowym 
w Działdowie oraz w swoim zeznaniu podatkowym deklaruje, że jego miejscem stałego zamieszkania jest Gmina Lidzbark;
2)	jest rolnikiem, utrzymującym się wyłącznie z rolnictwa.
5.	Do otrzymania LKM uprawnieni są również następujący członkowie rodziny osoby, 
o której mowa w pkt 4, stale zamieszkujący w Gminie Lidzbark, nieuzyskujący dochodów:
1)	niepracujący współmałżonek;
2)	dzieci do ukończenia 18 roku życia, a kontynuujący naukę do 25 roku życia;
3)	osoby niepełnosprawne;
4)	osoby bezrobotne;
5)	dzieci w rodzinach zastępczych z terenu Gminy Lidzbark.
6.	LKM wydawana jest  na wniosek, którego wzór stanowi załącznik nr 1 i 2 do niniejszego Regulaminu.
7.	Wniosek o wydanie LKM lub wniosek o przedłużenie terminu ważności składa się 
w Urzędzie Miasta i Gminy w Lidzbarku ul. Sądowa 21.
8.	Wnioskodawca przedstawia wraz z wnioskiem i aktualnym zdjęciem o wymiarach 35 mm x 45 mm do wglądu dowód tożsamości oraz dołącza kserokopię jednego 
z następujących aktualnych dokumentów:
1)	pierwszą stronę złożonego PIT-u za poprzedni rok ze stemplem działdowskiego Urzędu Skarbowego poświadczającą rozliczenie podatku bądź kserokopię powyższego dokumentu,
2)	urzędowe poświadczenie odbioru wydane przez elektroniczną skrzynkę podawczą systemu teleinformatycznego administracji podatkowej (UPO) wraz z pierwszą stroną PIT-u za poprzednik rok składanego drogą elektroniczną i wygenerowanym numerem dokumentu zgodnym z identyfikatorem UPO, W przypadku braku numeru niezbędne jest okazanie zaświadczenia z Urzędu Skarbowego lub okazanie pierwszej strony PIT poświadczonej przez Urząd Skarbowy w Działdowie.
3)	oświadczenie o posiadaniu i prowadzeniu gospodarstwa rolnego na terenie Gminy Lidzbark i utrzymywaniu się wyłącznie z rolnictwa, stanowiące załącznik nr 3.
9.	W przypadku osób, które zamieszkały na terenie Gminy Lidzbark w roku kalendarzowym złożenia wniosku o wydanie LKM, warunkiem jej otrzymania jest okazanie złożonego w Urzędzie Skarbowym w Działdowie formularza ZAP-3 (Zgłoszenie aktualizacyjne osoby fizycznej) z podanym aktualnym adresem zamieszkania.
10.	LKM zostanie wydana w terminie do 30 dni od dnia złożenia wniosku.
11.	LKM wydawana jest bezpłatnie, za wyjątkiem zniszczenia i utraty LKM.
12.	Zmiana danych osobowych właściciela LKM wymaga wydania nowej LKM. Właściciel LKM powinien złożyć ponowny wniosek o wydanie LKM, załączając wydaną wcześniej LKM. Wydanie duplikatu w tym przypadku jest bezpłatne.
13.	LKM wydawana jest imiennie (jest dokumentem spersonalizowanym) i może być użytkowana wyłącznie przez osobę, której została wydana. Nie może być użyczana, bądź odstępowana przez właściciela LKM innym osobom. W razie posługiwania się LKM przez osobę nieuprawnioną Gmina i Partner Programu uprawnieni są do jej zatrzymania oraz przekazania w terminie 7 dni od jej zatrzymania Organizatorowi Programu.
14.	LKM jest ważna z dowodem osobistym bądź z legitymacją szkolną lub z legitymacją studencką.
15.	Organizator nie ponosi odpowiedzialności za udostępnianie LKM przez właściciela LKM nieuprawnionym osobom.
16.	W przypadku utraty uprawnień do korzystania z LKM, właściciel LKM zobowiązany jest do niezwłocznego powiadomienia Organizatora o utracie uprawnień do korzystania z niej wraz z jej jednoczesnym zwrotem.
17.	Właściciel LKM może korzystać tylko z aktualnie obowiązujących zniżek, ulg, zwolnień i innych przywilejów, które znajdą się w wykazie publikowanym na stronie internetowej www.lidzbark.pl w zakładce „Lidzbarska Karta Mieszkańca”.
18.	Uprawnienia z tytułu posiadania LKM nie łączą się z innymi uprawnieniami, chyba że zostanie to wskazane.
19.	Partnerami LKM mogą zostać Podmioty zainteresowane zaoferowaniem posiadaczom karty zniżek lub rabatów, po złożeniu stosownego wniosku, stanowiącego załącznik nr 4 do niniejszego zarządzenia.
20.	Wykaz Partnerów LKM wraz z wysokością udzielonych zniżek i rabatów znajduje się na stronie internetowej www.lidzbark.pl
21.	W przypadku odmowy udzielenia zniżki lub rabatu przez Partnera LKM należy zgłosić do Urzędu Miasta i Gminy w Lidzbarku. 
22.	Organizator Programu zastrzega sobie prawo do wprowadzania zmian i aktualizacji Regulaminu

Załącznik nr 1
do regulaminu stanowiącego załącznik do Zarządzenia nr 8/20 
Burmistrza Lidzbarka z dnia 17 stycznia 2020 r.

WNIOSEK O WYDANIE LIDZBARSKIEJ KARTY MIESZKAŃCA

wydanie             			duplikat  

Oświadczam, że mieszkam na terenie Gminy Lidzbark i wszyscy pracujący członkowie mojej rodziny rozliczają podatek dochodowy od osób fizycznych w Urzędzie Skarbowym w Działdowie.

Imię wnioskodawcy:		
Nazwisko wnioskodawcy:		
Ulica i numer:		
Kod pocztowy, Miejscowość		
Adres email:*		
Pesel:		
Nr telefonu:*		
* dane nieobowiązkowe

Oświadczam, że moja rodzina składa się z następujących osób, wspólnie zamieszkałych pod wyżej wskazanym adresem (dzieci do ukończenia 18 roku życia lub 25 roku życia
w przypadku pobierania nauki)

L.p.	Imię i nazwisko	PESEL	Data urodzenia	Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą	

					

					

Oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję „Regulamin wydawania „Lidzbarskiej Karty Mieszkańca".

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu dla potrzeb niezbędnych do uczestnictwa w programie „Lidzbarska Karta Mieszkańca".

…………………………………………
(data, podpis wnioskodawcy)

Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do ich treści oraz ich poprawiania, 
jak również prawo odwołania zgody na przetwarzanie danych osobowych. Podanie danych 
jest dobrowolne, jednak konieczne do wyrobienia Lidzbarskiej Karty Mieszkańca.

Załączniki:

dokument potwierdzający rozliczenie podatku dochodowego od osób fizycznych 
we właściwym organie podatkowym (w przypadku pracujących osób rozliczających 
się osobno, każda osoba przedstawia oddzielny dokument).

do wglądu - dowód tożsamości wnioskodawcy.

do wglądu - oryginał lub ksero: aktualnej legitymacji szkolnej, ksero legitymacji studenckiej (do 25 roku życia), w przypadku rodzin zastępczych - ksero postanowienia sądu, w przypadku rodzinnych domów dziecka - ksero postanowienia sądu.

oświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego na terenie Gminy Lidzbark 
i utrzymywaniu się wyłącznie z rolnictwa.

Wniosek został zweryfikowany przez:

………………………………………………
(data, podpis z pieczątką lub czytelny podpis)

Kartę wydano:

Numery (-r) kart (-y):
		
Data, podpis i pieczęć pracownika lub czytelny podpis		
Data, podpis 
wnioskodawcy

Załącznik nr 2
do regulaminu stanowiącego załącznik do Zarządzenia nr 8/20 
Burmistrza Lidzbarka z dnia 17 stycznia 2020 r.

WNIOSEK O WYDANIE LIDZBARSKIEJ KARTY MIESZKAŃCA

wydanie                           		duplikat  

Oświadczam, że mieszkam na terenie Gminy Lidzbark i rozliczam podatek dochodowy 
od osób fizycznych w Urzędzie Skarbowym w Działdowie.

Imię wnioskodawcy:		
Nazwisko wnioskodawcy:		
Ulica i numer:		
Kod pocztowy, Miejscowość		
Adres email:*		
PESEL:		
Nr telefonu:*		
* dane nieobowiązkowe

Oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję „Regulamin wydawania „Lidzbarskiej Karty Mieszkańca".

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu dla potrzeb niezbędnych do uczestnictwa w programie „Lidzbarska Karta Mieszkańca".

…………………………………………
(data, podpis wnioskodawcy)

Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do ich treści oraz ich poprawiania, 
jak również prawo odwołania zgody na przetwarzanie danych osobowych. Podanie danych 
jest dobrowolne, jednak konieczne do wyrobienia Lidzbarskiej Karty Mieszkańca.

Załączniki:

dokument potwierdzający rozliczenie podatku dochodowego od osób fizycznych 
we właściwym organie podatkowym (w przypadku pracujących osób rozliczających 
się osobno, każda osoba przedstawia oddzielny dokument).

do wglądu - dowód tożsamości wnioskodawcy.

do wglądu - oryginał lub ksero: aktualnej legitymacji szkolnej, ksero legitymacji studenckiej (do 25 roku życia)

oświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego na terenie Gminy Lidzbark 
i utrzymywaniu się wyłącznie z rolnictwa.

Wniosek został zweryfikowany przez:

………………………………………………
(data, podpis z pieczątką lub czytelny podpis)

Kartę wydano:

Numery (-r) kart (-y):
		
Data, podpis i pieczęć pracownika lub czytelny podpis		
Data, podpis 
wnioskodawcy

* niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 3
do regulaminu stanowiącego załącznik do Zarządzenia nr 8/20 
Burmistrza Lidzbarka z dnia 17 stycznia 2020 r.

Oświadczenie o posiadaniu i prowadzeniu gospodarstwa rolnego na terenie Gminy Lidzbark 
i utrzymywaniu się wyłącznie z rolnictwa.

Ja…………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, numer PESEL)

Syn/córka ………………………………………………………………………………………………..
(imiona rodziców)

oświadczam, że jestem rolnikiem posiadającym gospodarstwo rolne na terenie Gminy Lidzbark 
i utrzymuję się wyłącznie z rolnictwa.

Oświadczam, że jestem świadoma /świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję „Regulamin wydawania „Lidzbarskiej Karty Mieszkańca".

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu dla potrzeb niezbędnych do uczestnictwa w programie „Lidzbarska Karta Mieszkańca".

…………………………………………
(data, podpis wnioskodawcy)

Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do ich treści oraz ich poprawiania, 
jak również prawo odwołania zgody na przetwarzanie danych osobowych. Podanie danych 
jest dobrowolne, jednak konieczne do wyrobienia Lidzbarskiej Karty Mieszkańca.

Załącznik nr 4
do regulaminu stanowiącego załącznik do Zarządzenia nr 8/20 
Burmistrza Lidzbarka z dnia 17 stycznia 2020 r.

WNIOSEK  W SPRAWIE PRZYSTĄPIENIA DO PROGRAMU PARTNERSKIEGO „LIDZBARSKA KARTA MIESZKAŃCA”

…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
Nazwa, adres instytucji/firmy osoba do kontaktu
Numer telefonu, adres e-mail, NIP

Deklaruję przystąpienie do paragramu partnerskiego „Lidzbarska Karta Mieszkańca” i udzielam zniżki na wszystkie/następujące* usługi/towary*:

Nazwa usługi/towaru	Jednostka miary	% zniżki	Uwagi	

				
				
Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią Zarządzenia Nr 8/20 Burmistrza Lidzbarka z dnia 17 stycznia 2020r i  akceptuję jego warunki.

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych
W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych „RODO"), informujemy o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz o przysługujących Pani/Panu prawach z tym związanych.
1.	Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w Urzędzie Miasta i Gminy w Lidzbarku w związku ze złożeniem przez Panią/Pana niniejszego wniosku.
2.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Lidzbarka, ul. Sądowa 21, 13-230 Lidzbark.
3.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wymagany przepisami prawa oraz okres niezbędny do realizacji celu/celów określonych w pkt 1, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa, w szczególności ze względu na cele archiwalne w interesie publicznym.
4.	Jeśli ma Pani/Pan pytania dotyczące sposobu i zakresu przetwarzania Pani/Pana danych osobowych, a także przysługujących Pani/Panu uprawnień, może się Pani/Pan skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych w Urzędzie Miasta i Gminy w Lidzbarku za pomocą adresu e-mail: umig@lidzbark.pl, nr tel.: 23 696 15 05, lub pisemnie na adres Urząd Miasta i Gminy w Lidzbarku, 13-230 Lidzbark, ul. Sądowa 21.

Załącznik nr 5
do regulaminu stanowiącego załącznik do Zarządzenia nr 8/20 
Burmistrza Lidzbarka z dnia 17 stycznia 2020 r.

Wzór
LIDZBARSKIEJ KARTY MIESZKAŃCA

Załącznik nr 6
do regulaminu stanowiącego załącznik do Zarządzenia nr 8/20 
Burmistrza Lidzbarka z dnia 17 stycznia 2020 r.

WYKAZ ZNIŻEK, ULG, ZWOLNIEŃ  I PRZYWILEJÓW DLA UŻYTKOWNIKA 
LIDZBARSKIEJ KARTY MIESZKAŃCA

1.	Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji w Lidzbarku
•	Wynajem sprzętu wodno-rekreacyjnego - 50%
•	Lodowisko - 50%
•	Park linowy - 50%
2.	Urząd Miasta i Gminy w Lidzbarku
•	Ambulatorium - 100%
3.	Centrum Usług Wspólnych w Lidzbarku
•	Welex - 100%