WNIOSEK O WYDANIE LIDZBARSKIEJ KARTY MIESZKAŃCA

wydanie                           		duplikat  

Oświadczam, że mieszkam na terenie Gminy Lidzbark i rozliczam podatek dochodowy 
od osób fizycznych w Urzędzie Skarbowym w Działdowie.

Imię wnioskodawcy		
Nazwisko wnioskodawcy		
Ulica i numer		
Miejscowość		
PESEL		
Nr telefonu*		
Adres email*		
* dane nieobowiązkowe

Oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję Regulamin wydawania „Lidzbarskiej Karty Mieszkańca".

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu dla potrzeb niezbędnych do uczestnictwa w programie „Lidzbarska Karta Mieszkańca".

…………………………………………
    (data, podpis wnioskodawcy)

Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do ich treści oraz ich poprawiania, 
jak również prawo odwołania zgody na przetwarzanie danych osobowych. Podanie danych 
jest dobrowolne, jednak konieczne do wyrobienia Lidzbarskiej Karty Mieszkańca.

Załączniki:

1.	aktualne zdjęcie o wymiarach 35 mm x 45 mm 
2.	do wglądu - dokument potwierdzający rozliczenie podatku dochodowego od osób fizycznych we właściwym organie podatkowym (w przypadku pracujących osób rozliczających się osobno, każda osoba przedstawia oddzielny dokument).
3.	do wglądu - dowód tożsamości wnioskodawcy.
4.	do wglądu - oryginał lub ksero: aktualnej legitymacji szkolnej, ksero legitymacji studenckiej 
(do 25 roku życia), w przypadku rodzin zastępczych - ksero postanowienia sądu, w przypadku rodzinnych domów dziecka - ksero postanowienia sądu.
5.	oświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego na terenie Gminy Lidzbark 
i utrzymywaniu się wyłącznie z rolnictwa.

  Wniosek został zweryfikowany przez:

………………………………………………
          (data, podpis z pieczątką lub czytelny podpis)

Kartę wydano:

Numery (-r) kart (-y):
		
Data, podpis i pieczęć pracownika lub czytelny podpis		

Data odbioru
 podpis wnioskodawcy