L.p.	Nazwa wniosku obywatelskiego	Orientacyjny koszt	Charakterystyka	TAK	
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					
8					
9					
10					

Wybór wniosków obywatelskich do projektu budżetu Gminy Lidzbark na rok 2017 
Prosimy o wybranie maksymalnie 1 wniosku, poprzez postawienie znaku „X"

Karta do głosowania

Załącznik nr 4 do zarządzenia nr 113/16  Burmistrza Lidzbarka
z dnia 20 września 2016 r.

PESEL GŁOSUJĄCEGO 	

Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 poz. 2135) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do przeprowadzenia wyboru wniosków obywatelskich do projektu budżetu Gminy Lidzbark na rok 2017.

Uprawnionym do głosowania jest osoba, która w dniu głosowania  ukończyła co najmniej 16 rok życia i zameldowana jest na terenie Miasta Lidzbark.

(data i podpis głosującego)

Załącznik nr 5 do zarządzenia nr .............. Burmistrza Lidzbarka 
z ....................................... 2016 r.

Protokół ustalenia zbiorczych wyników z przeprowadzonych konsultacji
1.	Ogólna liczba osób, które wzięły udział w konsultacjach (zgłoszenie, projektu, poparcie projektu,
głosowanie)	

a)	w formie ankietowej
b)	w formie internetowej
2.	Liczba  osób   uprawnionych,  które  wzięły  udział  w  konsultacjach 	,   liczba osób
nieuprawnionych	
3.	Liczba zgłoszonych projektów	
4.	Liczba projektów, które nie przeszły pozytywnej oceny formalnej i merytorycznej	
5.	Liczba głosów ważnych	, liczba głosów nieważnych
6.	Lista rankingowa na podstawie ważnych głosów:

L.p.	Wnioskodawca	Nazwa zadania	Orientacyjny koszt	Liczba głosów	
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					
8					
9					
10					

L.p.	Wnioskodawca	Nazwa zadania	Orientacyjny koszt	Liczba głosów	Rekomendowany	
1						
2						
3						
4						
5						
6						
7						
8						
9						
10						

7. Lista projektów rekomendowanych do projektu budżetu roku 2017

8. Lista projektów odrzuconych wraz z uzasadnieniem
L.p.	Wnioskodawca	Nazwa zadania	Orientacyjny koszt	Liczba głosów	Uzasadnienie	
1						
2						
3						
4						
5						
6						
7						
8						
9						
10						

9. Uwagi i spostrzeżenia członków Zespołu konsultacyjnego:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

10. Podpisy członków Zespołu:

Imię i nazwisko, funkcja

podpis