Załącznik nr 2 do zarządzenia 
Nr 113/16 Burmistrza Lidzbarka 
z dnia 20 września 2016 r.

Formularz zgłoszenia wniosku obywatelskiego do budżetu Gminy Lidzbark na rok 2017

1.	Nazwa wniosku:
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Miejsce realizacji (lokalizacja):
....... ........................................................................................................................................................................
2.	Opis wniosku wraz z uzasadnieniem (należy wskazać główny cel wniosku i uzasadnienie potrzeb jego realizacji, wskazać komu i jakiej orientacyjnej liczbie mieszkańców będzie służył, w jaki sposób mieszkańcy będą mogli z niego korzystać)
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Szacunkowy koszt wniosku  (wskazać elementy wniosku i szacunkowe koszty dla każdego z nich)
2.	
Składowe wniosku obywatelskiego	Szacunkowy koszt	

		
Łączny koszt		

5. Informacja o wnioskodawcy:
1)	imię i nazwisko ..................................................................................................................................................
2)	adres do korespondencji .....................................................................................................................................
3)	numer telefonu	......................................................	adres e-mail ............................................................
4)	PESEL ...............................................................................................................................................................

Osobą uprawnioną do złożenia wniosku jest wyłącznie mieszkaniec Miasta Lidzbark, który ukończył 16 rok życia, zameldowany na terenie Miasta Lidzbark.
6.	Załączniki; 
1)	zdjęcia, mapy
2)	ekspertyzy, analizy, opinie
7.	Składając niniejszy wniosek jednocześnie oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia wniosku o ujęcie zadania w projekcie
budżetu Gminy Lidzbark na rok 2017 (art. 23 ust. 1 i 2 ustawy z dnia
29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych, Dz. U. z 2015 poz. 2135)

(data i podpis)